034 – Egészségbiztosítás

Mielőtt belevágunk, szokás szerint egy kis figyelmeztetés. Ez is egyike azoknak a témáknak, amik kicsit változhatnak államonként, illetve természetesen ebben sem vagyok távolról sem szakértő, úgyhogy ha olyan szituációba kerültök, hogy az amerikai egészségbiztosítás fontossá válik, nézzetek utána és/vagy kérdezzetek meg szakértőt!

Alapvető különbség

Az egyik legfontosabb különbség, hogy itt nincs “állami TB”, legalábbis nem úgy mint otthon. Itt, ahogy a neve is mutatja “egészségbiztosítás“, ez egy ugyanolyan biztosítás, mint amit az autódra vagy a lakásodra kötsz. Fizetsz havonta (egész pontosan pay check-enként, ami sok esetben 2 hét), és amikor szükség van rá, akkor a biztosító fizeti az egészségügyi ellátás költésgeit – egy részét, néha, bizonyos esetben 🙂 De ezekről a részletekről később. Nagyon sokáig nem volt kötelező, hogy legyen egészségbiztosításod, simán lehetett ELMÉLETILEG azt csinálni, hogy nem fizettél semmit, aztán amikor orvoshoz/korházba mentél, akkor zsebből fizetted a számlát. Nyílván ezzel van egy apróbb probléma, a számla összege. Találtam egy cikket (sajnos nem tudom mikori), amiben tételenként le van írva, hogy egy kéztörés esetén mi mennyibe kerül. A végösszeg kb. $2,500 lett. Ha komplikáltabb törés (pl. műtét vagy csavaros rögzítés stb.), ott már simán a $10,000 fölötti számok röpködnek. Nyílván ez így az emberek többségének nem megugorható, de az alsóbb társadalmi osztályokból sokan mégse fizettek egészségbiztosítást.  Ezen változtatott az ún. Affordable Care Act, amit Obamacare-nek is neveztek. Barack Obama elnök egyik leghíresebb rendelete volt. Viszont erről nagyon sok tévhit alakult ki. Az Obamacare nem arról szól, hogy bizonyos emberek ingyen kapnak ellátást, hanem hogy minden amerikai állampolgárnak rendelkeznie kell megfelelő egészségbiztosítással. Ha nem kötsz biztosítást, akkor egy speciális adót fizetsz és így válsz biztosítottá. Egyébként Kaliforniában van egy speciális program, amit Medicaid-nek hívnak, ennek az a célja, hogy kevés jövedelemmel rendelkezőknek nyújtson nagyon alacsony áron vagy akár ingyen egészégbiztosítást.

Fogalmak

Először is, ahogy fentebb említettem a biztosítás nem minden esetben fedezi az egészségügyi költségeid 100%-át, nem is erre van kitalálva. Magyarul, nagyon sok esetben mindenképp fizetni fogsz, csak jóval kevesebbet. Pár alap fogalom, amit mindenképp ismerned kell, ha el akarsz igazodni ebben a világban. Ezeket nem fogom lefordítani, mert úgyis angolul találkozol velük 🙂

Premium: Igazából ezt mi havidíjnak mondanánk. Az az összeg, amit minden fizudból levonnak. Érdekes megjegyzés, itt minden biztosítás havidíját szokás “premium”-nak nevezni, nem csak az egészségbiztosításét.

Deductible: Ez igazából egy önrész féleség. Minden biztosítási csomagban (plan) benne van, hogy mekkora ez az összeg. Ha mondjuk a deductible $500, akkor bármilyen költséged felmerül, az első $500-t évente te fizeted, majd csak utána “lép be” a biztosító.

Copayment: Ez egy fix összeg, amit minden alkalommal fizetsz bizonyos típusú dolgokra. Tipikus példa az orvoslátogatás. A legtöbb biztosítás meghatároz egy copayment összeget (pl. $20), amit minden alkalommal fizetned kell, ha elmész dokihoz, függetlenül minden mástól. Ha emlékeztek, volt ilyen Magyarországon is… vizitdíj. Annyi, hogy itt másra is van copay nem csak doki látogatásra. De ez például egy érdekes rész, amikor biztosítást választasz, hogy mire kell copay-t fizetni és mennyit.

Coinsurance: Az előző fogalom testvére. Emlékeztek, mondtam, hogy van amikor nem minden költséget fizet a biztosító. Ez általában úgy jelenik meg a biztosításokban, hogy azt mondják, hogy erre meg erre a típusú ellátásra a coinsurance 20%. Ez azt jelenti, hogy ott bizony a teljes számla 20%-át te fizeted.

Out-of-pocket maximum: Az előző három dolgot elolvasva, azért látszik, hogy ez tudna nagyon cudar is lenni. Fizetsz önrészt, meg copay-t, meg coinsurance-t… Van egy csúnyább kéztörésed meg egy vakbélműtéted pár nap korházzal, rögtön nem kell aggódni mi lesz a spórolt pénzzel. Nyílván azért még itt a kapitalizmus hazajában sem ennyire durva a helyzet. Minden biztosítás meghatároz egy maximum összeget, aminél többet semmilyen körülmények között nem fogsz fizetni az adott évben. Ha ez mondjuk $4,000, akkor bármi is legyen, $4,000-nál többet nem fizetsz egészségügyi ellátásra egy adott évben.

Találtam egy egész jó ábrát a fentiek szemléltetésére – angolul van, elnézést, de talán érthető így is.

Illetve itt egy másik egy komplett példával – ehhez már tényleg kell angol, bocsi. Kattintsatok rá, akkor olvasható lesz 🙂

A választás

Nyílván az első és legfontosabb lépés, hogy kötnöd kell egészségbiztosítást. Ha dolgozol, akkor tulajdonképpen egyszerű dolgod van. Gyakorlatilag minden munkáltató ajánl legalább 3-4 különböző biztosítási opciót. Ezt úgy kell elképzelni, hogy vannak a biztosítók, akik nyílván mindenféle kedvezményeket, csomagokat állítanak össze a cégeknek (a cégek munkavállalóinak, hogy pontos legyek), a cég ezekből kiválasztja a legjobbnak látszókat és te pedig azokból tudsz választani. Nyílván nem meglepő módon, nagyon sokféle biztosító van és mindegyiknek nagyon sokféle terméke (plan-je). Nekem például két biztosító összesen 4-féle opciója közül kellett kiválasztanom, hogy melyiket szeretném. A választásnál nyílván nagyon sok szempontot kell figyelembe venni, a fent említett 5 fogalom a legfontosabbak között van természetesen. Ugyanakkor lehet még egy csavar a dologban. Nem mindegy, hogy csak magadnak kötöd, vagy magadnak és a párodnak, vagy a teljes családra (te, párod, gyerekek). Nyílván teljesen más számok jönnek ki. Nekünk azt tanácsolták, hogy ha ketten vagytok és mindketten dolgoztok, akkor érdemes mindenkinek külön biztosítást kötni. Ugyanis általában ez úgy működik, hogy a munkáltató bizonyos összeget fizet a havidíjból, és ezt úgy lehet kimaxolni (értelemszerűen), ha mindkét munkáltató fizet 🙂

Nem fogjuk kivesézni ezt részletesen, de egy kis ízelítőt adok elrettentés képpen. Az első dolog, amivel meg kell ismerkedned az az “in-network” és “out of network”, azaz minden biztosító esetén vannak olyan orvosok, korházak stb. amikkel le vannak szerződve (in network) és vannak akikkel nincsenek (out of network). Ha a lényegre vagy kíváncsi, MINDIG in-network dokit, korházat stb. akarsz használni!! A számok elkezdenek nagyon rondák lenni, ha csak véletlenszerűen mész valahova. Van olyan biztosítás, ami például semmit nem fizet, ha out of network dokihoz mész, és amelyik fizet, az is jóval kevesebbet, mintha “szerződött” partnerhez mennél. Ez egyfelől nyílván “milyen szemétség már”, másfelől meg azért logikus is. Ehhez kapcsolódóan egy érdekesség. Ahol én dolgozom, ott az Aetna és a Kaiser nevű cégek termékeiből lehet választani. Az Aetna úgy működik, ahogy írtam az előbb, leszerződnek dokikkal, kórházakkal stb. és azok alkotják az Aetna hálózatot. A Kaiser viszont teljesen más elven működik. Nekik konkrétan vannak saját rendelőik, korházaik, ahova mehetsz. Ez kötöttség is nyílván, ugyanakkor meg eléggé legegyszerűsíti a dolgot, mert megkeresed a legközelebbi ilyen Kaiser központot és kész (jó eséllyel lesz ott mindenféle orvos).

Ahogy már említettem sok szolgáltató, sok terméke közül kell választanod. Ezek a termékek azonban bizonyos kategóriákba, terméktípusokra oszlanak. Ilyen betűszavakra kell felkészülni, hogy HMO, PPO, EPO, POS, HDHP 🙂 Ebből kettőről írok nagyon röviden.

HMO (Health Maintenance Organization) – Ez viszonylag szigorú terméktípus, itt lényegében NAGYON nem ajánlott out of network dokihoz menni, mert 99.9% hogy mindent te fizetsz saját zsebből. A legfontosabb tudnivaló, hogy itt választanod kell egy ún. PCP-t (Primary Care Physician), ezt körülbelül a háziorvosnak lehetne fordítani. Bármi bajod van, először a háziorvosodhoz kell menni és ő fog “beutalót” adni a specialistákhoz. Kicsit hasonló ebből a szempontból az otthoni rendszerhez.

PPO (Preferred Provider Organization) – Ez sokkal szabadabb, abban az értelemben, hogy mehetsz “out of network” szolgáltatóhoz, csak nyílván fizetsz egy kis extrát. Illetve bár lehet, itt nem kötelező PCP-t választanod, ha valami van a szemeddel, mehetsz egyből a szemészetre. Ennek a szabadságnak általában megvan az ára. A PPO plan-ek általában drágábbak, mint az egyéb fajták.

Nem megyünk bele további részletekbe, mert mindenkinek megfájdul a feje – az enyém is 🙂

Plusz termékek

Érdekes módon, a szemészeti dolgok (vision) és a fogászat (dental) külön van választva a fent említett biztosításoktól. Ne kérdezzétek miért, de ezeket külön kell megkötnöd. A jó hír, hogy ezek nem drágák. A vision plan, amit én fizetek, azt hiszem $1 vagy $2, a dental kicsit drágább, de nem vészes.

Ezen felül bizonyos esetben lehet nyitni egy speciális megtakarítási számlát, ezt Health Savings Account (HSA)-nak hívják. Emlékeztek még a 401k-ra (nyugdíjbiztosítás)? Na, ez ugyanaz az elv, csak nem nyugdíjra, hanem egészségügyi kiadásokra – előtakarékosság lényegében. Ebbe egyáltalán nem megyünk most bele, mert itt elkezd kicsit bonyolódni a dolog, annyit érdemes tudni, hogy bizonyos típusú (ún. HDHP) biztosítások mellé lehet nyitni egészségügyi megtakarítási számlát, ahova havonta X dollárt tudsz félrerakni a bruttódból (igen, ez is adózás előtti, ún. tax-advantaged megtakarítás).

És ezeken felül, néha ezeket az egészségügyi biztosításokat opcionálisan összecsomagolják életbiztosítással is. De az már tényleg túlmutat ezen kis iromány keretein.

Nos, remélhetőleg sikerült egy kis bepillantást adni az amerikai egészségbiztosítás világába. Szeretném azt mondani, hogy sokkal egyszerűbb, mint amilyennek tűnik, de nem tudom 🙂 És mivel nem vagyunk beteges típusok, konkrét élményről még nem nagyon tudunk beszámolni. Azt hiszem ez nem olyan nagy baj 😉